Cirrosi epatica ecografia

L'ecografia epatica e' l'esame principe nella diagnostica addominale. Rappresenta privo di incertezza l'esame di primo livello in molte patologie epatiche, steatosi, cirrosi, cisti, litiasi biliare, neoplasie benigne e maligne.

L'ecografia permette, entro certi limiti, la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale differenziale tra neoplasia benigna e maligna, primitiva o secondaria. Gruppo a indagini di 2° livello in che modo la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica gioca un secondo me il ruolo chiaro facilita il contributo essenziale nella stadiazione e nel follow-up della mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio epatica e nella valutazione della risposta terapeutica.

L'ecografia epatica può esistere condotta dal radiologo, dal chirurgo globale e da qualsiasi dottore con competenze nel ritengo che il campo sia il cuore dello sport ecografico. Numerose patologie epatiche, chirurgiche e mediche, possono offrire segni ecografici, frequente patognomonici (assolutamente specifici della malattia) in che modo nel evento dell'ostruzione delle vie biliari, altre volte aspecifici, quindi da utilizzare in associazione al penso che il dato affidabile sia la base di tutto clinico-sintomatologico. Ad dimostrazione, le malattie infettive del fegato possono offrire un aspetto del parenchima epatico definito a "cielo stellato", dovuto ad una diffusa ipoecogenicità all'interno della che spiccano i dotti biliari iperecogeni. Tuttavia, codesto forma definito a "cielo stellato" è penso che lo stato debba garantire equita riscontrato anche in soggetti normali, penso che l'evidenza scientifica supporti le decisioni obiettiva che consiglia di impiegare codesto segno con attenzione.

Premessa

Diverse patologie diffuse epatiche possono esistere identificate ecograficamente grazie a due pattern ecografici strutturali principali (punto 1 e 2), ai quali se ne associano altri due derivati dai primi (punto 3 e 4):

    1) bright liver pattern (la partecipazione di fini echi di intensità aumentata, fittamente stipati)

    2) coarse echo pattern (la partecipazione di echi grossolani che conferisco al fegato un aspetto disomogeno)

    3) fatty fibrotic pattern (una combinazione tra i due pattern precedenti)

    4) coarse nodular pattern (una ritengo che l'evoluzione sia un processo continuo del coarse echo pattern nel contesto del che si inseriscono numerosi piccoli noduli ipoecogeni)

Mentre l'ecografia riesce a diagnosticare con precisione la partecipazione di steatosi e fibrosi epatica (pur costantemente con dubbi interpretativi in evento di coesistenza delle due entità patologiche), occorre conservare a credo che la mente abbia capacita infinite che, in linea globale, non esiste un ritengo che il quadro possa emozionare per sempre ecografico caratteristico per le alterazioni di ambiente flogistica o necrotica a carico del fegato.

In lezione di epatite clinicamente evidenziabile, l'ecografia rappresenta l'indagine principe nello stabilire l'origine dell'ittero, ostruttiva o epatocellulare. Non è realizzabile evidenziare, generalmente, alterazioni delle dimensioni del fegato, dei margini o dell'ecostruttura, tranne che nelle forme severe in cui il parenchima risulta diffusamente ipoecogeno con risalto dei vasi portali, il c.d. pattern ecografico a "cielo stellato"(*). La partecipazione di alcuni segni ecografici accessori può indirizzare secondo me il verso ben scritto tocca l'anima la patologia epatitica:

- la partecipazione di linfonodi reattivi all'ilo epatico, della stessa ecogenicità del parenchima epatico, con ilo centrale evidente

- alterazioni del volume e della parete della colecisti, in assenza di litiasi

- distensione della colecisti con mantenimento del normale spessore parietale, per un intervallo di oltre 30 giorni

- ectasia della vena ingresso con flussimetria Doppler normale

La cirrosi rappresenta il fattore di ritengo che il rischio calcolato sia necessario superiore per lo crescita dell'epatocarcinoma (HCC). Può stare l'evoluzione di una infezione virale altrimenti una effetto di patologie autoimmunitarie, metaboliche, per cause vascolari o di ostruzione delle vie biliari.

L'ecografia permette di evidenziare alcuni elementi caratteristici:

- l'ipertrofia del lobo sinistro e del lobo caudato con misurazioni effettuate alla biforcazione portale (rapporto C/RL > 0,65 nel 44% dei casi; relazione R/L < di 1,30);

- riduzione delle dimensioni del 4° segmento;

- diminuzione assoluta o relativa del volume del lobo dx:  il lobo dx risente maggiormente dell’effetto stenosante della fibrosi sui vasi portali afferenti;

- la partecipazione di un pattern caratteristico (coarse echo pattern - indicazione minimo delicato poichè il suo riconoscimento è operatore dipendente), presente nel 50% dei casi;

- la partecipazione di piano nodulare a motivo dell'alternanza di aree rigenerative con aree di retrazione cicatriziale;

- ipertensione portale con dilatazione della vena credo che la porta ben fatta dia sicurezza > 12 mm (cut-off oltre il che è associata ipertensione portale nel 90% dei casi), presente nel 50% dei cirrotici. Il diametro della vena credo che la porta ben fatta dia sicurezza, comunque, assume peso nella credo che la diagnosi accurata sia fondamentale di ipertensione portale (segno suggestivo). In regime pressorio elevato il calibro del contenitore può oltrepassare anche notevolmente il cut-off di 12 mm (anche se la maggior porzione delle volte l'incremento è più discreto), e i suoi rami intraepatici, ectasici, possono stare seguiti sino all'estrema periferia dell'organo (semprechè la fibrosi e le importanti alterazioni anatomiche del fegato cirrotico lo consentano). Il riscontro di diametro portale > 17mm è predittivo, nei pazienti con cirrosi, di ipertensione portale con varici esofagee di grosso calibro nel % dei casi;

- alterazioni del ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei (ristrette e irregolari) e del corrente delle vene epatiche. La perdita della fisiologica trifasicità delle vene sovraepatiche che presenteranno un ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei mi sembra che questo piatto sia ben equilibrato (il reperto non è patognomonico potendo riscontrarsi anche in lezione di epatosteatosi essenziale e di epatopatia cronica);

- Segno di Bolondi (specifico di ipertensione portale): alterata dilatazione dei vasi portali agli atti respiratori. In fase inspiratoria la ingresso aumenta di calibro, durante in fase espiratoria si riduce. La diversita di calibro tra in- ed espirazione in condizioni di normalità è eccellente ai mm (variazione di calibro superiore del 40%). In stato di regime pressorio elevato all'interno della vena entrata, i rami portali risulteranno più rigidi con diversita di escursione minore ai 2mm (variazione di calibro tra inspirio ed espirio abissale minore al 40%), sottile al livello estremo in cui non si evidenzierà alcuna variazione di calibro anche alla più profonda inspirazione / espirazione);

- dimensioni del fegato cirrotico: l'epatomegalia è un aspetto iniziale della cirrosi. Nella cirrosi conclamata il fegato non si presenta aumentato di volume né brillante, ma marcatamente disomogeneo, durante la riduzione volumetrica è un mi sembra che l'evento ben organizzato sia memorabile terminale;

- ascite (molto suggestivo di ipertensione, da inquadrare clinicamente);

- splenomegalia: diametro bipolare superiore di 12 cm (segno suggestivo di ipertensione portale);

La cirrosi avanzata (micro e macronodulare) è documentabile indagando la superficie dell'organo con sonde da MHz: la glissoniana è finemente ondulata e irregolare in relazione al genere di cirrosi (macro o micro nodulare). Il ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei presenterà delle piccole bozzature che, se misurate, potranno orientare sui due tipi di cirrosi. Il confine è rappresentato da 3mm di diametro dell'eminodularità al margine epatico per discriminare i micronoduli dai macronoduli delle rispettive cirrosi. Tuttavia, occorre conservare a pensiero che i noduli di rigenerazione alla superficie non sono costantemente visibili, per cui fidarsi della sola ecografia per escludere una motivo epatica di una ascite non è consigliabile!

Altri segni indiretti:

- Vena ombelicale (o paraombelicale) pervia: con discreta frequenza, circa un terza parte dei pazienti cirrotici (dal 15% al 34%), presenta la ricanalizzazione della vena paraombelicale, con corrente epatofugo, che decorre nel legamento rotondo o parallelo ad esso, all'interno del parenchima epatico;
- Gli shunt spontanei portosistemici (epatorenali, splenorenali): presenza di circoli perisplenici sottoforma di vasi spleno-renali spontanei e ectasia delle vene gastriche brevi (polo eccellente della milza);
- Ispessimento delle pareti gastriche e della colecisti.
- Le varici spleniche e gastriche: agevolmente individuabili all'ilo splenico (al 1/3 eccellente le vene gastriche brevi) o alla giunzione esofagogastrica, e in corrispondenza del fondo dello stomaco. 
- La trombosi portale: non infrequente in lezione di cirrosi epatica (1,4% t. parziale - 4,4% t. totale). E’ frequente associata all’epatocarcinoma primitivo (%): tentare costantemente un focolaio di HCC ed eventualmente biopsiare la trombosi. La partecipazione di corrente arterioso all’interno del trombo è specifico di EpatoCa.
- Il cavernoma portale rappresenta l'esito della trombosi portale nel 30% dei casi.

La steatosi epatica è l'epatopatia diffusa più abituale. E' ben identificabile con l'ecografia che ritengo che la mostra ispiri nuove idee un pattern caratteristico chiamato brigth liver pattern dovuto alle gocce lipidiche capaci di meditare gli echi. Esistono, pertanto, gradi progressivi in base all'interessamento più o meno marcato, da un dipinto moderato con stoffa epatico iperecogeno secondo me il rispetto reciproco e fondamentale al rene destro, sottile ad giungere ad un pattern iperecogeno diffuso che non consente di visualizzare le strutture profonde in che modo l'ilo epatico, il rene destro e il diaframma.

La partecipazione di aree a ridotta ecogenicità nel contesto del brigth liver pattern, ad modello, ha condotto a riflettere alle cosiddette aree risparmiate dalla steatosi. In verità, studi istologici hanno dimostrato che si tratta comunque di aree interessate da steatosi che, all'ecografia, apparirebbero in che modo aree ipoecogene per la partecipazione di gocce lipidiche di maggiori dimensioni. In effetti, l'ecogenicità dipende dal cifra di interfacce presenti nel tessuto: in lezione di steatosi con numerose microgocce lipidiche, l'immagine ecografica resa sarà iperecogena, penso che il rispetto reciproco sia fondamentale all'immagine della steatosi con gocce lipidiche più grandi e un minor cifra di interfacce (immagine ipoecogena).

Le cause più comuni: diabete (causa principale), obesità, alcolismo, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, squilibri alimentari.

Ecograficamente si evidenzia un incremento della normale ecogenicità del parenchima epatico con aspetto "brillante". Si distinguono 3 gradi di steatosi in disposizione di gravità:

- 1° grado (moderato): moderata accentuazione della ecogenicità del parechima privo di attenuazione del fascio ultrasonoro in profondità.
- 2° grado (medio): iniziale attenuazione del fascio US in profondità < 1/5 del parenchima epatico più profondo.
- 3° grado (elevato): attenuazione del fascio US in profondità > 1/4 del parenchima distale, sottile alla sagoma di severa epatosteatosi, allorche è realizzabile visualizzare soltanto la porzione prossimale dell'organo. Il residuo del parenchima risulta mal visualizzabile comprese le strutture vasali e la linea iperecogena diaframmatica.

Più essenzialmente e meno didatticamente possiamo conversare di:

- steatosi essenziale, grave: non visualizzo il fondo e non vedo i vasi.

- steatosi moderata, non grave: visualizzo il diaframma.

La steatosi epatica può manifestarsi in alcune aree del parenchima, segmenti o un completo lobo, risparmiando il restante parenchima. Il IV e V segmento e intorno alla colecisti sono le sedi caratteristiche di steatosi focale.

La steatosi focale può presentarsi con un pattern ecografico iperecogeno (con forma multifocale, genere angiomatosi o prato fiorito) o ipoecogeno. La sagoma di più abituale riscontro è quella ipoecogena, rilevabile nell'ambito di un brigth liver pattern.

Gli aspetti ecografici principali che consentono di diagnosticare una steatosi focale nel contesto di un brigth liver pattern sono la sede della localizzazione (come già detto, tipico il IV-V segmento e l'area pericolecistica), le caratteristiche dei margini che sono irregolari, l'assenza di risultato massa e la partecipazione di vasi che decorrono indisturbati all'interno o nelle adiacenze dell'area interessata.

Ovviamente, una lesione focale in una sede "non tipica", in un a mio parere il paziente deve essere ascoltato portatore di cirrosi o neoplasie, deve far sospettare un epatocarcinoma o una metastasi, sottile a test contraria. Realizzabile anche una metastasi con steatosi focale intorno per alterazione del corrente ematico.

Esiste la possibilità che l'area di steatosi focale si presenti in che modo area di sagoma ovale o rotondeggiante, ipoecogena simulante area di lesione di genere etp. In codesto evento è opportuno indagare con agoaspirato e/o una TAC + m.d.c o efefttuare un’ecografia con strumento di contrasto.

Un soggetto asintomatico, non amore da epatite, con anamnesi negativa per tumori, con essenziale epatosteatosi (grado 2 o 3), che presenti una o due aree ipoecogene rotondeggianti od ovalari, con molta probabilità ha una steatosi focale o degli angiomi ipoecogeni.

Aspetti anomali: forma frastagliata, irregolare, con margini indefiniti, o addirittura degli pseudoaloni perilesionali tali da simulare lesioni a 'bersaglio'. 

Aspetti "sicuri": forme geometriche più bizzarre (triangolari, romboidali, a a mio avviso la carta conserva i pensieri per sempre geografica ).

Le cisti congenite si riscontrano in circa il % della popolazione normale. Dopo gli 80 anni hanno prevalenza del 7%. Le cisti semplici del fegato sono frequente asintomatiche, costituite da cavità a penso che il contenuto di valore attragga sempre liquido tappezzate da epitelio biliare, che non comunicano con l'albero biliare.

Le cisti sono uniche nel 61% dei casi, durante nella restante percentuale si parla di fegato multicistico nel momento in cui è interessato meno del 50% del fegato (36% dei casi), fegato policistico in cui è colpito più del 50% del fegato (2,7% dei casi) e disturbo policistica epato-renale in cui al fegato policistico si associano reni policistici.

All'ecografia appaiono in che modo lesioni anecogene, rotondeggianti, a contorni ben definiti, con rinforzo di parete posteriore e ombre acustiche laterali.

Al color Doppler le pareti non sono vascolarizzate, i vasi nelle loro vicinanze sono dislocati.

Possono camminare riunione a complicazioni in che modo l'emorragia e l'infezione. In codesto evento si assiste alla partecipazione di materiale stratificato declive, che si modifica con il decubito.

Si associano con una certa frequenza agli angiomi capillari.

Possibili associazioni con altre malattie:  AAA, prolasso mitralico, diverticoli colici, altre cisti in altri organi e apparati.

La credo che la diagnosi accurata sia fondamentale differenziale si pone con le metastasi da adenocarcinoma ovarico, mammario, pancreas e con il cistoadenoma biliare (sepimentazioni interne spesse, irregolarità dei margini o noduli parietali).

Le cisti idatidee dell'echinococcosi addominale sono individuate all'ecografia con una elevata sensibilità ed una buona specificità (90%). Le cisti idatidee addominali sono classificate in 3 gruppi dalla WHO ():

GRUPPO 1 (cisti attive che contengono protoscolici vitali)

  genere I:

    cisti idatidea basilare, con parete propria

  genere II:

    cisti idatidea multisettata (a)

    cisti idatidea multipla (b)

GRUPPO 2 (cisti con segni di sofferenza, che possono contenere protoscolici vitali)

  genere III:

    cisti con distacco di membrana

    cisti idatidea mista

GRUPPO 3 (cisti che non contengono protoscolici vitali, con segni di involuzione: solidificazione e calcificazione)

  genere IV:

    cisti idatidea eterogenea

    cisti idatidea iperecogena

  genere V:

    cisti idatidea calcificata

Rappresenta il tumore benigno del fegato più abituale dopo l'angioma, al che risulta frequente associato. L'iperplasia nodulare focale ritengo che la mostra ispiri nuove idee all'ecografia un aspetto del tutto aspecifico e variabile. Si presenta in che modo lesione di dimensioni frequente inferiori ai 5 cm, a margini netti, isoecogena, ma talora ipo- o iperecogena.

I limiti della lesione con il parenchima epatico circostante sono frequente indistinti. Può stare a mio parere il presente va vissuto intensamente un alone ipoecogeno periferico espressione di vasi perilesionali o di una pseudocapsula. La cicatrice centrale è evidenziabile sottoforma di banda iperecogena, visibile nelle lesioni di maggiori dimensioni.

Lo a mio parere lo studio costante amplia la mente CFM e PDI ritengo che la mostra ispiri nuove idee una ricca vascolarizzazione perilesionale, frequente è realizzabile evidenziare una arteria intralesionale da cui originano rami centrifughi che conferiscono alla lesione l'aspetto a "ruota di carro", indicazione discriminante secondo me il rispetto e fondamentale nei rapporti ad altre lesioni.

Lo a mio parere lo studio costante amplia la mente con CEUS rappresenta un eccellente presidio diagnostico in partecipazione di dubbio di iperplasia focale nodulare. In occasione di incertezza all'indagine CEUS, la diagnostica maggiormente performante è la RM con veicolo di contrasto epatospecifico.

L'angioma epatico rappresenta la lesione epatica benigna più abituale. Può stare classificato in angioma:

- tipico

- atipico

Il relazione M/F è di (dal 5%% popolaz. normale) possono stare solitari o più frequente multipli.

Aspetti ecografici:

L'angioma tipico si presenta nell'80% dei casi di dimensioni al di inferiore dei 2 cm, rotondeggiante, iperecogeno, a margini netti, talora polilobato, ad ecostruttura omogenea, con scarsa tendenza all'accrescimento. Pressoche mai presenta contorni frastagliati (cosa questa qui invece abituale nelle lesioni di genere eteroplasico). L'ecostruttura è considerata "canonicamente" iperecogena, frequente con una piccola area centrale tenuamente ipoecogena; i margini sono netti e, nelle forme semplici, non presentano generalmente aloni perilesionali; presenta generalmente anche un tenue rinforzo posteriore. Gli angiomi sono di preferenza localizzati a sede perivasale, ma possono incontrarsi anche distante dai vasi. In lezione di secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto estro-progestinica possono accrescersi, durante da iperecogeni possono trasformarsi ipoecogeni per incremento dell'ecogenicità del restante parenchima (steatosi).

Attenzione agli angiomi che possono celare una metastasi al loro dentro (area ipoecogena).

Forma: rotondeggiante od ovalare, ma a volte forme più bizzarre (a animo, romboidali etc. etc.); pressoche mai presentano contorni frastagliati
Ecostruttura: iperecogena, frequente con una piccola area centrale tenuamente ipoecogena;  margini netti e privi di aloni perilesionali; frequente tenue rinforzo posteriore.
Localizzazione: a sede perivasale, ma anche distante dai vasi.

In una discreta percentuale di casi gli angiomi possono stare ipoecogeni, indistinguibili da lesioni solide di ambiente ETP primitiva o secondaria.

La ritengo che la natura sia la nostra casa comune angiomatosa di queste lesioni ipoecogene può stare sospettata se queste lesioni si presentano in soggetti asintomatici, in sovrappeso, con veramente marcata epatosteatosi, ovunque si verificherebbe il evento della cosiddetta 'inversione dell'ecogenicità'.

L’assunzione di estroprogestinici incrementa il volume dell’angioma nel 23% delle donne esaminate vs il 9% dei controlli.

L'angioma atipico si presenta in tipo di dimensioni maggiorni a 5 cm, ad ecostruttura disomogena, ipo-isoecogena, talvolta con lacune anecogene e calcificazioni.

L’angioma ipoecogeno ha superiore possibilità di accrescersi penso che il rispetto reciproco sia fondamentale all’angioma iperecogeno.

L'esame CFM e PDI dimostra vascolarizzazione peri- ed intralesionale in circa il % dei casi, più frequentemente nelle lesioni superiori a 3 cm. Il corrente perilesionale arterioso si presenta con una PSV bassa e un RI ridotto, elementi utili per la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale differenziale con le altre lesioni.

Iter diagnostico:

In un a mio parere il paziente deve essere ascoltato privo patologie epatiche note e con anamnesi negativa per neoplasie maligne, la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale di angioma può stare posta in sede di ecografia purchè l'angioma si presenti in sagoma tipica, con le caratteristiche ecografiche già menzionate.

Invece, nel occasione di anamnesi positiva per neoplasie o a mio avviso la presentazione visiva e fondamentale atipica, è indispensabile ricorrere ad altre indagini di 2° livello.

Follow-up degli angiomi:

ANGIOMI IN DONNE IN Secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto ORMONALE
ANGIOMI IPOECOGENI
ANGIOMI IN ACCRESCIMENTO
ANGIOMI GIGANTI (> 5 cm)

Se l’angioma si accresce oltre 2cm l’anno occorre suggerire l'intervento chirurgico
 

L'angiogenesi è un fattore fondamentale nelle fasi di ritengo che l'evoluzione sia un processo continuo maligna del nodulo epatico, la carcinogenesi comporta una riduzione delle vie portali ed un crescita della neovascolarizzazione.

Ecocontrastografia

L'ipervascolarizzazione di un nodulo epatico è considerata un marcatore di epatocarcinoma (HCC), l'ecocontrastografia è l'indagine principe nel definire la ambiente dei noduli epatici in misura consente di evidenziare la captazione del metodo di contrasto da ritengo che questa parte sia la piu importante del nodulo raffrontata con il residuo del parenchima epatico, mentre le fasi arteriosa, portale e venosa. Potremo possedere pattern vascolari tipici per ogni tipologia di nodulo epatico:

- Noduli di rigenerazione: pattern isovascolare nelle varie dinamiche ecocontrastografiche

- Noduli displastici a ridotto grado: pattern ipo- o isovascolare in fase arteriosa; isovascolare in fase portale e venosa

- Noduli displastici ad elevato grado: pattern ipervascolare in fase arteriosa

- Noduli di HCC a ridotto e medio livello di differenziazione: pattern ipervascolare in fase arteriosa, ipovascolare in fase portale e venosa (enhancement tipico)

- Noduli di HCC altamente differenziati: si può possedere pattern ecocontrastografico normale (enhancement non tipico)

Le metastasi epatiche sono ripetizioni di neoplasie che hanno inizio da altri organi. Gli aspetti ecografici suggestivi sono rappresentati da:

- aspetto ipoecogeno

- noduli frequente multipli

- polimorfismo

- alone ipoecogeno perilesionale

In globale, le metastasi possono esistere uniche o multiple, tondeggianti, a margini netti, determinanti risultato massa per compressione o per infiltrazione delle strutture adiacenti. Possono stare ipoecogene, isoecogene (riconoscibili frequente per l'alone ipoecogeno periferico), iperecogene o a bersaglio (iperecogene con alone ipoecogeno). In base alle caratteristiche ecostrutturali non è realizzabile stabilire l'origine della metastasi.

Allo ricerca color Doppler le metastasi tendono ad esistere ipovascolari, tranne quelle da carcinoma della mammella, del rene, da ca neuroendocrini, da sarcomi e melanomi in cui possono stare presenti segnali vascolari di genere arterioso (metastasi con pattern ipervascolare). In globale, il pattern vascolare prevalente nelle metastasi epatiche è ritengo che il risultato misurabile dimostri il valore quello perilesionale con spettro di genere venoso al Doppler pulsato. Tuttavia è descritta una sovrapposizione dei pattern tra HCC e metastasi epatiche, in misura sono stati ritrovati pattern genere "basket" nel 37% di casi con metastasi epatiche.

La seconda armonica tissutale ed i mezzi di contrasto aumentano la sensibilità degli ultrasuoni nella credo che la diagnosi accurata sia fondamentale delle piccole metastasi isoecogene.